Etikettarkiv: Utredning

Slutbetänkande om nära vård utifrån individens behov

Anna Nergårdh, disputerad hjärtläkare och internmedicinare, som lett regeringsutredningen ”God och nära vård”. Foto: Regeringskansliet / Nils Petter Nilsson
Anna Nergårdh, disputerad hjärtläkare och internmedicinare, som lett regeringsutredningen ”God och nära vård”. Foto: Regeringskansliet / Nils Petter Nilsson

Framtidens nära vård kräver en förändrad definition av öppen och sluten vård, ökad samverkan mellan kommuner och regioner samt omdisponering av resurser på såväl statlig som kommunal nivå. Det framgår av slutbetänkandet i regeringsutredningen ”God och nära vård”, som presenterades i mars 2020.

Utredningens slutbetänkande fokuserar bland annat på hur definitionen av sluten och öppen vård behöver förändras, samverkan och hur vi kan skapa ett hälso- och sjukvårdssystem som utgår från individens behov och hänger ihop över kommun- och regiongränserna.
– Vi har bland annat tittat på ändamålsenligheten med den nuvarande indelningen i öppen- och slutenvård. Det befintliga beskrivningssystemet är uppbyggt utifrån slutenvårds- och sjukhuslogik och utgör ett strukturellt hinder för omställningen till nära vård. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen bör se över dessa indelningar, säger Anna Nergårdh, disputerad hjärtläkare och internmedicinare, som lett utredningen. Hon har tidigare även varit verksamhetschef på ett stort akutsjukhus, chefläkare och biträdande landstingsdirektör i Stockholms läns landsting.

”Vi har försökt betrakta sjukvården utifrån ett patientperspektiv”

Utifrån ett patientperspektiv
– Många av våra förslag syftar till att införa begreppet personcentrerad vård i lagstiftningen. Vi har försökt betrakta sjukvården utifrån ett patientperspektiv snarare än ett huvudmannaperspektiv, och ger förslag på hur lagstiftningen kan se ut för att hälso- och sjukvården ska hänga ihop på ett bra sätt för patienten, säger Anna Nergårdh.
Utredningen föreslår även en stärkt samverkan kring kompetensförsörjning, utbildningsfrågor och krisberedskap mellan kommuner och regioner. Det kan även bli vanligare att regionen bedriver hälso- och sjukvård i kommunernas lokaler, vilket bland annat görs på Gotland.
I slutbetänkandet föreslås bland annat att regioner och kommuners ansvar vad gäller behovet av platser för verksamhetsförlagd utbildning ska tydliggöras genom en ny lag. Utredningen föreslår också att det bör etableras förutsättningar för livskraftig och uthållig forsknings- och utbildningsverksamhet även utanför de traditionella miljöerna i regionerna och kommunerna.

Statlig finansiering krävs
Vad gäller finansiering och resursfördelning tror Anna Nergårdh att det kan bli svårt för enskilda regioner och kommuner att genomföra omställningen till nära vård på egen hand. Hon anser att staten behöver bidra med finansiering via överenskommelser med SKR. Samtidigt räcker det inte med beslut på statlig nivå. Även kommunerna behöver fatta beslut som innebär en omdisponering av resurser.
– Tydliggörande av ansvar och rollfördelning när kommunen och regionens medarbetare möts hemma hos patienter föreslås också, liksom ett namnbyte från hemsjukvård till hälso-och sjukvård i hemmet. Namnbytet bör betraktas som ett tydliggörande att den kommunala hälso- och sjukvården ställer samma krav på kompetens och resurser som andra typer av vård, säger Anna Nergårdh.

Involvera medarbetarna
– Många läkare undrar om den här omställningen innebär minskade resurser i akutsjukvården. Anna Nergårdh betonar att akutsjukvården alltid kommer att ha sin plats i hälso- och sjukvårdssystemet och omställningen ger akutsjukvården större möjligheter att fokusera på det den är till för. Eftersom omställningen till nära vård är ett paradigmskifte vill jag även understryka vikten av att involvera sjukvårdens medarbetare i samtliga förändringar som genomförs, säger Anna Nergårdh.

Omställningen till en nära vård kräver uthållighet

Anna Nergårdh, som leder regeringsutredningen ”God och nära vård”.  Foto: Sören Warne
Anna Nergårdh, som leder regeringsutredningen ”God och nära vård”. Foto: Sören Warne
Den svenska hälso- och sjukvården står inför en omfattande omställning till en nära vård. För närvarande pågår en regeringsutredning som ska dra upp riktlinjerna för den nationella och långsiktiga omställningsprocess som ska resultera i framtidens moderna och individanpassade hälso- och sjukvårdssystem.

Åttioåtta procent av läkarna som deltog i Framtidens Karriär – Läkares undersökning har inte märkt av någon skillnad sedan den nära vården började utvecklas för några år sedan.
– Det är egentligen inte så konstigt att majoriteten av läkarna inte märkt av någon skillnad än sedan den nära vården började utvecklas på mer nationell nivå. Olika regioner har kommit olika långt. De formella beslutsprocesserna, lagändringar till exempel, tar lång tid och de förslag vi senast lämnat har varit ute på remiss. I december i år väntas regeringen fatta beslut om det förslag till primärvårdsreform vi lämnat, säger Anna Nergårdh, som leder regeringsutredningen ”God och nära vård”. Hon är ursprungligen disputerad hjärtläkare och internmedicinare och har tidigare arbetat som verksamhetschef på ett stort akutsjukhus, chefläkare och biträdande landstingsdirektör i Stockholms läns landsting.

Kan ta tio år att genomföra
Det tredje delbetänkandet i utredningen presenterades i somras. Det innehöll analyser av den öppna och slutna vården, samverkan mellan regioner och kommuner samt det särskilda ersättningssystem som finns för bland annat vissa läkare, den så kallade nationella taxan. I dessa tre delar återkommer utredningen med konkreta förslag i slutbetänkandet i mars 2020.
På sina resor runtom i landet ser Anna Nergårdh att många intressanta initiativ med fokus på nära vård pågår. Engagemanget och intresset för omställningen är generellt sett stort, inte minst bland vårdpersonalen.
– Omställningen till en nära vård kommer att ta tid, vi har sagt i utredningens rapporter att det kan ta tio år innan den är helt klar. Vi föreslår därför att staten, regioner och kommuner ska följa upp omställningen kontinuerligt för att säkerställa att den verkligen äger rum. Socialstyrelsen, IVO och SKL har redan fått i uppdrag att stötta sjukvården i de förändringar som väntar, säger Anna Nergårdh.

Öppen och sluten vård
I mars 2020 presenteras ett nytt delbetänkande med fokus på definitionen av öppen och sluten vård samt samverkan mellan kommuner och regioner. Definitionen av öppen och sluten vård har historiskt sett baserats på sjukvårdens traditionella organisation. Såväl organisationen, arbetssättet som definitionen av de olika begreppen behöver, enligt Anna Nergårdh, förändras framöver.
– En viktig förutsättning för att omställningen till en god och nära vård ska kunna genomföras är att patienter i ökad utsträckning involveras i hela förändringsprocessen. Såväl patienterna som sjukvårdens medarbetare är outnyttjade resurser i det här arbetet. Vårdgivare behöver hitta strukturer för inflytande och påverkan för såväl medarbetare som patienter på ett mer modernt sätt än tidigare, säger hon.
Slutsatserna från det tilläggsdirektiv som Anna Nergårdh fått med inriktning på hur hälso- och sjukvården ska möta patienter med lättare psykisk ohälsa presenteras inte förrän i januari 2021.

Uthållighet krävs
– Den största utmaningen i omställningen till en god och nära vård är definitivt uthålligheten. Tidigare försök till omstrukturering har ofta misslyckats på grund av bristande uthållighet. Här krävs en bred politisk enighet och en gemensam målbild i hela hälso- och sjukvårdssystemet. I alla delar, inklusive utbildningssystemet, för att säkra bemanningen. Ytterligare en avgörande faktor är hur väl vi lyckas involvera hälso- och sjukvårdens medarbetare om varför omställningen är nödvändig och hur den ska genomföras, säger Anna Nergårdh.

Har du märkt skillnad efter att den nära vården började utvecklas?
Det pågår en utveckling mot God och Nära vård i Sverige, där en större del av vården ska flyttas närmare patienten. Har du märkt av någon skillnad efter att den Nära vården började utvecklas för några år sedan?

Om undersökningen
Undersökningen har genomförts av Framtidens Karriär – Läkare mot ett slumpmässigt urval av läkare i Sverige 18–21 oktober 2019. Den statistiska felmarginalen i undersökningen är 2,5–4,0 procentenheter.

Primärvården ska vara första linjens sjukvård

Anna Nergårdh, specialistläkare i kardiologi och internmedicin som nu leder regeringsutredningen ”God och nära vård – En primärvårdsreform”. Foto: Anders G Warne
Anna Nergårdh, specialistläkare i kardiologi och internmedicin som nu leder regeringsutredningen ”God och nära vård – En primärvårdsreform”. Foto: Anders G Warne
Primärvård ska utgöra hälso- och sjukvårdens bas och vara första linjens vård. För att ha en realistisk möjlighet att svara upp till det uppdraget behöver den kompetens- och resursförsörjas. De största utmaningarna för framtidens primärvård är, enligt Anna Nergårdh, arbetsmiljö, bemanning och kompetensförsörjning.

– Dagens hälso- och sjukvårdssystem är i första hand utformat för att hantera kortvariga och akuta sjukdomstillstånd. Systemet behöver bli bättre på att hantera långvariga och kroniska sjukdomar. Förebyggande insatser och ökad samverkan med andra samhällssektorer behövs, liksom en ökad tvärprofessionell samverkan mellan exempelvis sjuksköterskor och läkare, säger Anna Nergårdh. Hon är specialistläkare i kardiologi och internmedicin, och leder nu regeringsutredningen ”God och nära vård – En primärvårdsreform”, som ska lämna sitt slutbetänkande i mars 2020.
– Framtidens patienter förväntar sig en hälso- och sjukvård som hänger ihop, där olika enheter kommunicerar med varandra. Det innebär förändrade arbetssätt för alla som arbetar inom vården. I dagsläget får enskilda medarbetare ofta lösa situationer som inte hanterats på en strukturell nivå, som att hitta platser för patienter som sökt sig akutsjukvården trots att de egentligen skulle få bättre hjälp på en annan vårdnivå. Primärvården är i grund och botten attraktiv för läkare och sjuksköterskor, men många lämnar den eftersom de upplever arbetssituationen som ohållbar, säger Anna Nergårdh.

Omstrukturering krävs
Regeringsutredningens viktigaste uppdrag är att föreslå en omstrukturering av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, som hittills fokuserat mycket på sjukhusvård. Anna Nergårdh påpekar att det här rör sig om en internationell förändringsprocess. WHO är en av de aktörer som lyfter fram den nära vårdens betydelse, vilket kräver ett ökat fokus på primärvården som den första linjens vård.
Eftersom svensk sjukvård består av en komplex organisation med myndigheter och tjugoen landsting och regioner innehåller delbetänkandet förslag som vänder sig till såväl statliga som regionala och kommunala aktörer.

Omfördela kompetens
– Det handlar om att omfördela och tillgängliggöra kompetens i primärvården, som bland annat behöver fler specialistläkare och specialistsjuksköterskor, inte minst distriktssköterskor. Samtidigt behöver samverkan mellan vårdformerna stärkas, vilket innebär att specialisterna inte nödvändigtvis behöver befinna sig fysiskt i primärvården, säger Anna Nergårdh.
– De som beslutar om primärvården bör ta till sig samtliga eller åtminstone merparten av våra förändringsförslag för att transformationen till framtidens primärvård ska bli framgångsrik. För att möjliggöra en långsiktig och hållbar förändring räcker det inte att ta till sig lösryckta delar av utredningens förslag. Det är också avgörande att låta förändringsprocessen ta tid samt att involvera primärvårdens professioner i den. Min förhoppning är att delbetänkandets förslag ska diskuteras flitigt bland hälso- och sjukvårdens medarbetare, inte minst eftersom primärvårdens framtid verkligen är ett ämne som engagerar många och berör hela samhället, säger Anna Nergårdh.

Viktiga förslag från utredningens senaste delbetänkande:
• Förändring av hälso- och sjukvårdslagen. Det ska framgå i hälso- och sjukvårdslagen att primärvården svarar för medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och rehabilitering som inte kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan kompetens.
• Förtydligad möjlighet till fast läkarkontakt. Utredningen föreslår att patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården förtydligas. Detta är avgörande för befolkningens fortsatta förtroende för primärvården.
• Effektivare administration. Det kan finnas anledning att se över förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering på förordningsnivå. Verksamhetschefer inom vården bör se till att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. En journalanteckning signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder.

”Vi har sett många goda exempel”

Anna Nergårdh, regeringens särskilda utredare för primärvården. Foto: Sören Andersson / Regeringskansliet
Anna Nergårdh, regeringens särskilda utredare för primärvården. Foto: Sören Andersson / Regeringskansliet
– Om primärvården ska få den starka roll som vi vill, en första linjens sjukvård, måste den få resurser för att klara uppdraget.
Det försäkrar regeringens särskilda utredare Anna Nergårdh när hon får höra att främsta rådet till henne i Framtidens Karriär – Läkares enkät var: ”Högre bemanning!”

I Anna Nergårdhs utredningsuppdrag – Samordnad utveckling för god och nära vård – talas om överföring av resurser, så att sjukvården ska bli mindre sjukhustung. Men det betyder inte att pengar och personal ska flyttas från dagens sjukhus till dagens vårdcentraler.
– Det handlar om större förändringar än så; nya sätt att arbeta, nya tekniska lösningar, hela strukturen för vården. Men jag delar absolut uppfattningen att de förslag vi lägger ska vara adekvat resurssatta, säger Anna Nergårdh.
Många läkare i enkäten önskade ett listningstak på 1 500 patienter för en heltidsarbetande läkare i primärvården.
– Den typen av lösningar tittar vi på, men det vore att föregå utredningens förslag att uttala mig om det nu, kommenterar Anna Nergårdh.

Kontinuiteten måste bli bättre
En fast läkarkontakt lyftes av många av de 600 läkare som besvarat enkäten, inte minst för patientens känsla av trygghet.
– Ja, jag är den första att hålla med om att kontinuiteten i sjukvården måste bli bättre, och den måste finnas i första linjens vård. Men exakt hur det ska utformas kan jag inte säga idag, det är precis såna dialoger vi för just nu med alla inblandade.
– De förslag vi lägger ska vara praktiskt genomförbara och hållbara ur alla perspektiv.
I juni presenterade Anna Nergårdh sitt första delbetänkande ”God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild”. Här föreslås bland annat en behovsstyrd vårdgaranti med rätt till medicinsk bedömning inom tre dagar av den profession som är bäst lämpad utifrån patientens behov, alltså inte nödvändigtvis en läkare utan kanske en fysioterapeut. I betänkandet konstateras att så arbetar många redan idag, men det nya är att övriga legitimerade yrkesgrupper också innefattas i vårdgarantin.
Och det behöver inte vara ett fysiskt besök, utan lika gärna ett digitalt besök, om det är vad patienten önskar och vården bedömer som möjligt.

Har sett goda exempel
I september fick hon två tilläggsuppdrag: att utreda om uppdelningen i öppen vård och sluten vård ska vara kvar och att utreda hur primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård och omsorg kan samverka på bästa sätt.
Nu reser utredningen runt i landet, träffar landsting, kommuner och anställda, där man särskilt prioriterar ”vårdens kommande medarbetare”.
– Vi har sett många goda exempel i hela landet, från hälsocentralen i Övertorneå i norr till äldremottagningen i Knislinge i söder, där man på ett väldigt fint sätt och i god samverkan med kommunen tar hand om de äldsta med många sjukdomar, säger Anna Nergårdh.
I juni 2018 kommer delbetänkande två och i mars 2019 ska utredningen vara klar.